English
Bahasa
English
Arabic
(+62) 341 463838
info@thursinaiibs.sch.id
Enrol Now
About
Our Aspiration
Vision & Mission
Our Values
Development Plan
Board of Foundation
Board of Director
Management Office
Our Educators
Inspiring Education
Our Recognitions
Our Partner
Campus Tour
Figure Visits
Thursina Brand
JHS
Student Achievements
Profile Outcomes
Curriculum & Programs
Learning Approaches
Why Chooses SMP Thursina IIBS?
Examination Result
SHS
Inspiring University Acceptances
Specialization Curriculum
Profile Outcomes
Learning Approaches
Student Achievements
Why Chooses SMA Thursina IIBS?
Alumni University Profiles
Examination Result
TSA
About TSA
Organization
Programs
TSA Gallery
TSA Videos
TSA on Instagram
Former Presidents
Alumni
Alumni Executive Board
Alumni News
Alumni Gallery
Alumni Award
Notable Alumni
Stay Connected
Announcements for Alumni
Enrolment
Enrolment Procedures
Pass & Priority Program
Did You Know?
Current Students
Scholarship
Thursina Islamic Supercamp
Prospectus
Enrol Now
Exam Card
Student Showcase
Student Videos
Poem & Poetries
Handycrafts & Art Works
Short Stories
News
Latest News
Achievement News
Inspiring Articles
Event Galleries
Thursina on Youtube
Event Videos
Upcoming Events
Thursina on Newspaper
Tazkiyah
Figure Column
Al-Hikam
Tafsirul Quran
Holistic Education
Selected Hadith
Parenting Quotes
Parenting Seminar
Contact
Monthly Student Meal
Leaving Request
Visiting Request
Parent Feedback
Sponsorship & Supports
Vacancies
Hotline
Address
F.A.Q
Medical History
Member Login
TSES Access
International Office
Parent Support
Home
Riwayat Kesehatan
Form Riwayat Kesehatan Siswa
Identitas
Siswa
Nama
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Tinggi Badan
Berat Badan
Golongan darah
A
B
AB
O
NISN
Agama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nama Orang Tua
Ayah
No. Telp/HP
Ibu
No. Telp/HP
Wali Siswa/Saudara
No. Telp/HP
Alamat Lengkap
No. Telp/HP
Nama Dokter Keluarga (tempat biasa berobat)
Puskesmas/Klinik/Rumah Sakit (tempat biasa berobat)
Biaya Pengobatan
BPJS (GOL 1,2,3)
Asuransi
Umum
Lain-lain
Riwayat
Menstruasi (Santri Putri)
Umur Menarche
Siklus Haid
Lama Haid
Keluhan Haid
Lain-lain
Riwayat
Kesehatan Siswa
Riwayat Sakit Dahulu/Sampai Sekarang Diderita
Kepala
Migrain
Vertigo
Cedera Kepala (gegar otak)
Kejang/Epilepsi/Step
Mimisan
Infeksi Telinga (otitis)
Gigi berlubang (caries)
Sinusitis
Lain-lain
Leher
Amandel/Tonsilitis
Radang tenggorokan/Faringitis
Hipertiroid
Gondok
Lain-lain
Dada
Kelainan Jantung
Kelainan Paru
TBC
Asma/sesak napas
Bronkitis
Lain-lain
Perut
Kelainan Hati
Kelainan Ginjal
Hepatitis/Sakit Kuning
Typoid/Tipes
Gastritis(maag)
Infeksi saluran kencing
Gangguan Haid/Menstruasi
Diare berat
Usus buntu
Lain-lain
Tangan, kaki dan punggung
Kelainan anggota gerak (bentuk, kelemahan)
Patah tulang
Lain-lain
Darah
Anemia
Thalasemia
Leukemia
Demam Berdarah
Malaria
Lain-lain
Kulit
Skabies / gudikan
Kulit sensitif
Leukemia
Lain-lain
Penyakit lainnya
Pasca Kecelakaan Lalu Lintas (cedera parah)
Pasca Luka Bakar
Kanker/Tumor
HIV/AIDS
Kelainan Psikologi/Kejiwaan
Lain-lain
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas. (lama penyakit, sembuh, masih dalam pengobatan/berobat jalan, perlu kontrol rutin, aktivitas/kondisi yang dapat memperparah penyakit, dll)
Riwayat Kondisi Alergi
Alergi makanan
Alergi obat-obatan
Alergi Bulu hewan
Alergi debu
Alergi suhu panas
Alergi suhu dingin
Lain-lain
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas.(Sebutkan nama makanan, obat – obatan, bulu hewan yang menimbulkan alergi)
Anak pernah menjalani operasi atau rawat inap selama dua tahun ini?
Ya
Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas. (tanggal tindakan operasi/rawat inap, nama penyakit)
Apakah Anak sedang dalam masa pengobatan / kontrol kesehatan sampai sekarang?
Ya
Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas. (obat-obatan yang sedang dikonsumsi , jadwal dan dosis obat, jadwal kontrol dll)
Dalam dua bulan ini, apakah Anak mengalami gejala / keluhan yang memerlukan bantuan kesehatan, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter / laboratorium untuk masalah kesehatan?
Ya
Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas.
Apakah dalam aktivitas keseharian , Anak masih memerlukan bantuan orang tua / alat bantu (tongkat, kursi roda dll) dengan keterbatasan tubuh akibat sakit yang sedang diderita?
Kebersihan Tubuh (Mandi, BAK, BAB)
Makan dan Minum
Istirahat Tidur
Berpakaian
Belajar
Lain-lain
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas. (bantuan aktivitas yang diberikan, atau mandiri)
Apakah anak memerlukan perhatian khusus yang perlu diberikan di sekolah akibat sakit yang sedang diderita?
Ya
Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas.
Riwayat
Kesehatan Orang Tua
Riwayat penyakit yang pernah atau sampai saat ini diderita orang tua?
TBC
Typoid/Tipes
Darah tinggi
Kencing Manis
Jantung
Paru
Hati/Penyakit kuning
Alergi
Tumor/Kanker
Kelainan Darah
Kelainan Tulang
HIV/AIDS
Inveksi lainnya
Lain-lain
Riwayat
Kebiasaan
Olah raga teratur
Tidak pernah olah raga
Susah tidur
Mudah stres
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas.
Riwayat
Sosial
Hubungan Anak dengan Keluarga inti
Hubungan Anak Dengan Teman
Hubungan Anak Dengan Tetangga
Catatan!
Siswa/i ketika akan memasuki asrama wajib dalam keadaan bebas kutu rambut
(Pediculus Humanus Capitis)
Melampirkan foto copy hasil pemeriksaan terakhir/terbaru dari petugas kesehatan jika anak menderita kondisi penyakit serius / menahun hingga saat ini yang memerlukan perhatian khusus
Jika sewaktu – waktu terjadi gangguan kesehatan pada anak ketika proses belajar mengajar di sekolah, dan perlu penanganan kesehatan lebih lanjut (puskesmas/rumah sakit) maka sekolah berhak merujuk langsung ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas/rumah sakit) dan biaya administrasi ditanggung oleh orang tua
Diperbolehkan membawa obat – obatan yang sedang dikonsumsi akibat sakit yang sedang diderita ketika proses belajar mengajar di sekolah (terhitung mulai masuk sekolah)
Sebagai persyaratan masuk Ananda wajib menyertakan hasil pemeriksaan penunjang dari Rumah Sakit atau Klinik Kesehatan maksimal 1 bulan terakhir sebelum ananda masuk asrama yang meliputi:
Surat Keterangan Sehat
yang menyatakan bahwa santri tidak sedang sakit TBC dan Hepatitis
Surat keterangan bebas narkoba (SKBN)
khusus santri kelas X putra dan putri
Surat keterangan tidak hamil,
khusus santri kelas X Putri
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya.
Batal