• Home
  • Riwayat Kesehatan

Form Riwayat Kesehatan Siswa

Identitas Siswa

Riwayat Menstruasi (Santri Putri)

Riwayat Kesehatan Siswa



Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas. (lama penyakit, sembuh, masih dalam pengobatan/berobat jalan, perlu kontrol rutin, aktivitas/kondisi yang dapat memperparah penyakit, dll)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas.(Sebutkan nama makanan, obat – obatan, bulu hewan yang menimbulkan alergi)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas. (tanggal tindakan operasi/rawat inap, nama penyakit)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas. (obat-obatan yang sedang dikonsumsi , jadwal dan dosis obat, jadwal kontrol dll)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas.
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas. (bantuan aktivitas yang diberikan, atau mandiri)
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “ Ya ” pada pertanyaan di atas.

Riwayat Kesehatan Orang Tua

Riwayat Kebiasaan

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda memberi tanda ( ✓ ) pada pertanyaan di atas.

Riwayat Sosial

Catatan!
  1. Siswa/i ketika akan memasuki asrama wajib dalam keadaan bebas kutu rambut (Pediculus Humanus Capitis)
  2. Melampirkan foto copy hasil pemeriksaan terakhir/terbaru dari petugas kesehatan jika anak menderita kondisi penyakit serius / menahun hingga saat ini yang memerlukan perhatian khusus
  3. Jika sewaktu – waktu terjadi gangguan kesehatan pada anak ketika proses belajar mengajar di sekolah, dan perlu penanganan kesehatan lebih lanjut (puskesmas/rumah sakit) maka sekolah berhak merujuk langsung ke pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas/rumah sakit) dan biaya administrasi ditanggung oleh orang tua
  4. Diperbolehkan membawa obat – obatan yang sedang dikonsumsi akibat sakit yang sedang diderita ketika proses belajar mengajar di sekolah (terhitung mulai masuk sekolah)
  5. Sebagai persyaratan masuk Ananda wajib menyertakan hasil pemeriksaan penunjang dari Rumah Sakit atau Klinik Kesehatan maksimal 1 bulan terakhir sebelum ananda masuk asrama yang meliputi:
    1. Surat Keterangan Sehat yang menyatakan bahwa santri tidak sedang sakit TBC dan Hepatitis
    2. Surat keterangan bebas narkoba (SKBN) khusus santri kelas X putra dan putri
    3. Surat keterangan tidak hamil, khusus santri kelas X Putri
Batal